ON-LINE REGISTRACE

---

Vyplňte prosím dotazník...

Dnem vyplnění dotazníku Vaše dítě registrujeme v naší ambulanci.
Stáváte se tím našimi pacienty a kdykoliv, dle potřeby (akutní ošetření, administrativa atd) můžete ambulanci navštívit. Poštou budeme informovat stávajícího pediatra o předání dokumentace a po jejím obdržení Vás budeme informovat mailem nebo telefonicky (sms).
Každé nově registrované dítě bude pozváno na vstupní prohlídku.

Jméno dítěte:     Příjmení dítěte:

Rodné číslo dítěte:     Zdravotní pojišťovna:

Adresa bydliště:


Kontaktní telefon:           Emailová adresa:

Současný registrující pediatr:

Jméno matky:     Jméno otce:

Pokud jsou údaje správně vyplněny a souhlasíte se zpracováním osobních údajů dle zákona 101/2000 Sb ve znění pozdějších předpisů, klikněte prosím na tlačítko "Odeslat".

Děkujeme za spolupráci. Doufáme, že online registrace je ulehčení společné komunikace.